פלגיוצפליה – השטחת גולגולת אצל תינוקות. מה חשוב לדעת?

אולי גם אתם נתקלתם בכתבה המדוברת ב"שווה בדיקה" על טיפול בקסדות לתינוקות עם השטחת גולגולת?

אז בואו "נעשה סדר"…

מהי פלגיוצפליה?

איזה טיפולים מתאימים ומתי כן ואם בכלל שווה לשקול טיפול בקסדה.

פלגיוצפליה- משמעותה השטחה של עצמות הגולגולות

מגיעה מהמילה היוונית "פלגיוס" = "ראש אלכסוני" המאופיין בחוסר סימטריה של עצמות הגולגולת.

פלגיוצפליה יכולה להיות מולדת או תנוחתית. לרוב פלגיוצפליה תנוחתית תהיה תוצר של שכיבה מרובה על הגב והפניית ראש התינוק לאותו הכיוון (שכיחות של 10%)

סוגים של פלגיוצפליה:

1. Intentional Plagiocephaly

פלגיוצלפיה תנוחתית הנגרמת בעיקר בעקבות שינת התינוק על גבו והפעלת לחץ על איזורים מסויימים בראש.

2. Non intentional Plagiocephaly

יכול להיות קשור לסגירה מוקדמת של המרפסים – קרניו סינסטוזיס.

סגירה מוקדמת של אחד המתפרים או המרפסים יכולה לנבוע מסיבות גנטיות ומטבוליות.

החיבור בין המתפרים לא מאפשר לעצמות הגולגולת לגדול ונוצרת אנומליה בצורתה

-Brachycephaly: חיבור של המתפר הקורונלי (הרוחבי שבין הפרונטל לפריאטל)

-Dolichocephaly באיחוי של החיבור הסגיטלי (צורת ביצה מוארכת) האורכי

-Trigonocephaly- איחוי של המתפר המטופיק (אמצע המצח הקדמי בעצם הפרונטל עם המרפס הקדמי שפיץ קדמי במצח)

-חיבור חד צדדי של הlamboide suture – יגרום לפלגיוצפלי קדמי או אחורי.

השכיחות של סינסטוזיס באוכלוסייה הוא 1:2000 לידות, ומתוכם רק 3.1% יפתחו פלגיוצפלי. הטיפול לרוב יכלול פתרון ניתוחי וניטור הלחץ התוך גולגולתי.

3. Non Synestotic Plagiocephaly NSP –

השכיחות של פלגיוצפלי פונקציונלי כזה (שלא נובע מחיבור המרפסים) היא כבר הרבה יותר גבוהה ועומדת על 9.9% ביילודים עד גיל 6 חוד' (קדמי או אחורי)

בשנת 1992 משרד הבריאות העולמי יצא בקמפיין ”Back to Sleep" ובעקבות השינוי בהסברה לשינה על הגב למניעת מוות בעריסה שונתה הפלגיוצפלי מפרונטלי לאוקסיפיטלי , מקדמית לאחורית שמשמעותה שינה מרובה על הגב והפניית ראש התינוק לאותו הכיוון.

הגדרה נוספת לפלגיוצפליה תנוחתית היא

PSD – positional skull deformity.

ומייחסת שכיחות של 45% מאוכלוסיית התינוקות בגילאי 7-12 שבועות. כאשר 75% מהם מוגדרים קלים.

בתוך הPSD יש חלוקה לשני סוגים שכיחים: פלגיוצפליה וברכיוצפליה .

פלגיוצפליה היא השטחה אסימטרית של אחת מעצמות האוקסיפוט האחוריות, וברכיוצפליה היא השטחה אחורית (ראש פלטה).

ההשטחה נשארת רק בקרב 1-2% מהילדים בגילאי הבגרות.

מהן הסיבות לפלגיוצפליה:

1.גורמי סיכון:

• לידה מוקדמת / פגות- לידה מוקדמת משמעותה שעצמות הגולגולת רכות יותר ומושפעות מלחצי הלידה. בנוסף, לאחר לידה מוקדמת אשפוז ממושך בפגייה והשפעה תנוחתית על ראש היילוד.

• ילד ראשון במשפחה- חוסר מודעות לחשיבות השכיבה על הבטן או חשש של ההורים.

• לידה ארוכה ומורכבת- נמצא קשר בין לידות מורכבות לבין שיעור הפלגיוצפליה.

• מנח לידה שאינו שכיח

• שימוש במלקחיים או וואקום לחילוץ היילוד

• יותר שכיח ביילודים ממין זכר בגלל שמורכבות לידה יותר שכיחה בבנים מאשר בבנות.

• לפני הלידה גורמי הסיכון קשורים לצורת הרחם או תנוחת העובר ברחם.

2.סיבות אימהיות הקשורות ללחץ התוך בטני ואיברי הבטן (בנשים ספורטאיות) ושינוי במנח האגן והגב התחתון בעקבות העלייה במשקל וצמיחת הרחם מה שמביא להטייה קדמית של עצם הזנב הגורמת לחץ על הרחם.

3.מהלך הלידה- במהלך הלידה הוגינלית ראש התינוק חווה לחצים תחילה מהתכווציות ברחם שגורמות להתקדמות הלידה ואח"כ לכניסה לתעלת הלידה בחלל האגן. ככל שהלידה מתארכת יותר או נדרשת התערבות מכשירנית יש סיכוי גבוה יותר להשטחה.

תנוחת הכניסה לתעלה- בתנוחה הנפוצה ביותר LOA – יכול להגרם לחץ מוגבר והשטחה של עצם האוקסיפוט מימין והפרונטל משמאל.

במנח LOP מתרחש ההיפך- השטחה של אוקסיפוט שמאל ופרונטל ימין.

בסוף הירידה בתעלה- הראש נוגע ברצפת האגן ונוצר לחץ מוגבר של האוקסיפוט כנגד ה Pubis symphysis. במצג LOA- הצד הימני של האוקסיפוט והאוקסיפוט-מסטויד נחשף ללחץ מוגבר.

בסיום בשלב החילוץ גם יש לחץ גבוה על עצם האוקסיפוט הנגרם מתנוחת התינוק כנגד ה Pubis symphysis .

4. אחרי הלידה- מנח שינת התינוק יכול לגרום להשטחת הגולגולת

5.טורטיקוליס או העדפת צד- העדפת צד הנובעת מחוסר סימטריה בתפקוד שרירי הצוואר ובעיקר שריר ה SCM יביאו למצב בו התינוק יפנה את ראשו לרוב לאותו הכיוון, ומכיון שעצמות הגולגולת עדיין רכות וגמישות +לחץ פיזיקלי מרובה על אותו איזור יביא להשטחת הצד בראשו.

משמעות קלינית

עצמות הגולגולת שלרוב מושפעות בפלגיוצפליה מסוג NSP הן האוקסיפוט והטמפורל. בעת הלידה עצם האוקסיפוט מורכבת מ4 חלקים וכל אחת מעצמות הטמפורל מורכבת משלושה חלקים.

אוקסיפוט-

אסימטריה או דחיסות של חלקים מעצמות בסיס הגולגולת יכולות להביא להיצרות של ה JAGULAR FORAMEN ולחץ על כלי דם ועצבים קרניאליים, טווח רחב של תפקודים תלויים ומושפעים בחלקים עצביים אלו

גלוסופרינגיאל CN XI: מתקשר לקשיי בליעה בלוע, שקדים ולשון אחורית.

הוואגוס CN X: לקות במערכת עצבים אוטונומית, קוליק- גזים, פליטות

אקססורי CN XI, הסינוסים : תפקוד מוטורי של שריר ה SCM, טרפזיוס, יש הקשרים לקשיי בליעה בגלל שרירים "חוסמים" בלוע.

מצג אסימטרי ישפיע על התפקוד השרירי של הSCM, טרפזיוס, סמיספינלס. וגם על השרירים הפנימיים בלוע וסביב עצם ה HYOIDE מה שיכול לגרום לקושי תפקודי של הלשון.

טמפורל-

כאשר יש דחיסות חד צדדית של האוקסיפוט- יש השפעה איפסילטרלית/ באותו הצד של עצם הטמפורל. מכיון שהאוזן ממוקמת על עצם הטמפורל ב Mastoide portion, השטחה חד צדדית תביא לתזוזה קדמית של האוזן.

חלק נוסף של עצם הטמפורל שחווה דחיסות הוא ה Petrous portion אשר אחראי על החלק הוסטיבולרי, כוחות דחיסה בחלקים אלו מעלה את הסיכוי לדלקות אזניים /אוטיטיס, בעיות שמיעה והשפעה השלכתית על לקויות למידה בגילאי בית הספר.

השטחת גולגולת נמצאה גם בהקשר עם שכיחות גבוהה יותר של קשיים בשינה ואיחור בהשגת אבני הדרך המוטוריות הראשונות , בעיקר בגלל שהתינוקות ישנים יותר על גבם ומבלים פחות בזמן בטן, ללא חיזוק של חגורת הכתפיים. יש גם הקשרים בין פלגיוצפליה לעקמת (idiopathic scoliosis)

דגשים בבדיקה הפיזיקלית-

• בשלב התשאול: סימפטומים שיכולים להיות קשורים כמו: קוליק, פליטות, הפרעות בשינה. דלקות אזניים מעל לגיל 3 חוד'.

• תצפית על מנח גופו של התינוק: להבחין מהו הדפוס העיקרי

• בדיקת טווחי תנועה בצוואר

• להסתכל על הקשר בין מנח הצוואר לאגן.

• הערכה ומישוש של עצמות הגולגולת (גם כדי לשלול קרניו סינסטוזיס)

• הסתכלות על עצמות הפנים: המצח- עצמות הפרונטל, העיניים, מיקום האזניים כל אלו יכולים להיות מושפעים מההשטחה. צורת האוזן- אם היה דחיסות ולחץ ברחם, האוזן באותו הצד תיראה קטנה יותר.

• מישוש ומגע עדין של ראש התינוק האם עולה תחושת דחיסות של הרקמות הרכות

טיפול:

הטיפול מתחיל במניעה!

זוהי נקודת המפתח. ככל שהורים יקבלו הדרכה למניעה של העדפת צד, שמירה על סביבה סימטרית וגיוון מנחי השכיבה, הסיכוי שתתפתח העדפת צד פוחתת והסיכון לפלגיוצפליה יורד.

הטיפול מבוסס על הדרכת ההורה על ידי פיזיותרפיסט התפתחותי וכשיש צורך גם טיפול בפיזיותרפיה התפתחותית

במקרים שיש עדות להשטחה כתוצאה ממנח ברחם, לידה מורכבת או מכשירנית יש מקום לשילוב של טיפול בקרניו סקראל או אוסתאופתיה.

הגדרה של דרגות החומרה קשורה לסוג הטיפול. במקרים בדרגות חומרה קשות קיים טיפול בקסדה שמוכר בעיקר בארה"ב, לאחרונה החל להיות מוצע גם בבי"ח שניידר. חלון ההזדמנויות לטיפול בקסדה הוא עד השלב של סגירת המרפסים ולמשך חצי שנה בתדירות של 23 שעות ביממה.

יעילות הטיפול בקסדה טרם הוכחה מחקרית אל מול טיפול שמרני, העלות הגבוהה והקושי שמלווה את המשפחות גם מהווה פקטור חשוב בהחלטה.

יש לציין שטיפול שמרני מסייע גם בהיבט של שיפור הסימטריה בתפקוד המוטורי, חיזוק המיומנויות המוטוריות של התינוק בהתאם לגילו וגם באספקט האסתטי של צורת הגולגולת, יחד עם זאת, לרוב נותרים שרידים שלא נראים באופן בולט לעין עם הגדילה וצמיחת השיער במוקד ההשטחה.

ובנימה אישית, מניסיוני המקצועי לאורך השנים, הדרכה והתערבות מוקדמת הם המפתח להצלחה. במקרים של תינוקות שהגיעו כבר עם השטחה ניכר שיפור רב אחרי מספר פגישות טיפוליות בהן אני משלבת את הידע שלי כפיזיותרפיסטית התפתחותית ומטפלת בקרניו סקראל.

עדויות מחקריות:

– מחקר מ 2008 מראה שפיזיותרפיה התפתחותית בארבעת חודשי החיים הראשונים של התינוק שהתמקדה בשיפור הסימטריה והעדפת הצד של התינוק הפחיתה משמעותית את הסיכון לפלגיוצפליה תנוחתית חמורה.

– מחקר מ 2007 מצא שפלגיוצפליה מולדת משתפרת משמעותית באופן ספונטאני ב 60% מהילודים עד גיל 7 שבועות. לעומת זאת, תינוקות שנולדו עם גולגולת סימטרית נטו לפתח פלגיוצפליה תנוחתית כאשר היה ברקע: שכיבה מועטה על הבטן בזמני הערות, איחור ברכישת אבני הדרך המוטוריות, מנח ראש קבוע בעת השינה וההחתלה, האכלה בבקבוק בלבד ובצד קבוע.

– מחקר חדש שפורסם בשנת 2020 ערך השוואה בין טיפול בקסדות מול טיפול פיזיותרפי בתינוקות עם פלגיוצפליה תנוחתית PSD. נערך מעקב על 48 תינוקות בגילאי 5-10 חוד', בשתי קבוצות המחקר נמצאו ציוני DQ נמוכים לגילם, כלומר הראו איחור רב תחומי קל, לאחר טיפול בשתי הקבוצות גם אלו שקיבלו רק פיזיותרפיה ואלו שטופלו בקסדה נמצא שיפור במדדים אלו ובמדדי צורת הגולגולת ללא הבדל סטטיסטי בין הקבוצות.

– מחקר נוסף הציע התחלת טיפול פיזיותרפי מוקדם בגיל 7-8 שבועות. ולא המליץ על טיפול בקסדה במקרים קלים עד בינוניים, אלא רק לאחר 4-8 שבועות של טיפול פיזיותרפיה ללא שיפור PSD .

– Van Wijk

ועוד ערכו מחקר מדעי RCT שפורסם ב 2014. על מנת לבחון את החסרונות והיתרונות לטיפול בקסדות בתינוקות עם פלגיוצפליה תנוחתית PSD.

המסקנה היתה שלא ראו ייתרון לטיפול בקסדה בתינוקות עם PSD. ולכן שאינם ממליצים על טיפול בקסדה, היא גורמת לשינויים במבנה הגולגולת אך אינה פוגעת.

זה בעצם היה מחקר RCT הראשון שהצליח להוכיח חוסר יעילות של טיפול בקסדות, לפניו לא היו מספיק הוכחות כדי להוכיח יעילות.

המחקר נערך בין שתי קבוצות מחקר, בכל קבוצה כ 48 תינוקות עם PSD בינוני. קבוצה אחת טופלה בקסדות מותאמות אישית שלבשו במשך 23 שעות ביממה עד גיל שנה וקבוצה אחת ללא התערבות. המדידות שנערכו במהלך התהליך ועד גיל שנתיים קבעו כי לא היה הבדל בין שתי קבוצות המחקר. וכי היו כ 26% מהתינוקות בקבוצת המחקר וכ 23% בקבוצת הביקורת שצורת הגולגולות היתה סימטרית לחלוטין. כלומר, לא היו הבדלים בין הקבוצות ולא היה יתרון לקבוצה שטופלה בקסדות. השפעות משניות שנמדדו היו: התפתחות מוטורית כללית, מדד חרדת ההורים, מדד שביעות רצון ההורה מדד איכות החיים ועוד. לא נמצאו הבדלים גם במדדים אלו, מלבד מידת חרדת ההורים שהיתה נמוכה יותר בקבוצת הקסדות. מעבר לכך, נמצאו השפעות נוספות שדווחו בקרב ההורים בקבוצת הקסדות כמו : רגישות בעור, אודם, כאב כתוצאה מהקסדה ובושה לחשוף את ילדיהם לסביבה עם הקסדה.

חסרון נוסף לטיפול בקסדות הוא העלות הגבוהה ביחס לטיפול שמרני.

אנשי מקצוע כמו רופאים ופיזיותרפיסטים צריכים לדעת לקבוע את דרגת החומרה של ההשטחה, במקרים קלים ובינוניים אין צורך כלל בטיפול בקסדה. הם סבורים שמדד חרדת ההורים היה נמוך יותר בקבוצת ההתערבות – הקסדות מכיוון שההורים חשבו שצורת הגולגולת תשתפר יותר עם הקסדה מאשר בלעדיה, אך הסברה והתערבות מוקדמת יכולים לסייע להפחית את חרדת ההורים ופעולת מניעה כך גם חסכון של הוצאה גבוהה בעלות הטיפול בקסדה ותופעות לוואי משניות.

לסיום, זכרו שהשטחת גולגולת היא לרוב תוצר של שכיבה מרובה על הגב, בנוסף להעדפת צד

על מנת להמנע מכך, חשוב מאוד להקפיד על סביבה סימטרית בטיפול היומיומי בתינוק.

שווה להתייעץ עם פיזיותרפיסט/ית התפתחותי/ת על מנת לקבל הדרכה למניעה והתערבות במידת הצורך

אשמח לתת מענה